LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 28.04.2026 – L 16 KR 161/26 B ER
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat den Eilantrag einer 24-jährigen Frau abgelehnt, die von ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für das Medikament Tirzepatid (Mounjaro) verlangte. Die Kasse muss nicht zahlen, weil das Mittel außerhalb seiner arzneimittelrechtlichen Zulassung eingesetzt werden sollte.
Was ist passiert?
Eine 24-Jährige leidet an einer Hormonstörung und starkem Übergewicht. Nachdem verschiedene Medikamente keinen ausreichenden Erfolg gebracht hatten, befürwortete ihre Frauenärztin den Einsatz von Tirzepatid zur Gewichts- und Symptomkontrolle. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab: Das Medikament sei arzneimittelrechtlich als Lifestyle-Medikament gelistet und nicht zur Behandlung von Hormonstörungen zugelassen. Die Versicherte beantragte daraufhin einstweiligen Rechtsschutz. Sie argumentierte, das Mittel solle auch ihre hormonelle Erkrankung behandeln, und rügte eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung: Die Therapie sei wirtschaftlich nur leistungsfähigen Patienten zugänglich.
Zulassung als Grenze der GKV-Leistungspflicht
Das LSG lehnte den Eilantrag ab. Tirzepatid ist arzneimittelrechtlich nicht zur Behandlung von Hormonstörungen zugelassen. Das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist insoweit abschließend geregelt; eine Einzelfallprüfung kommt nicht in Betracht. Das Gericht begründet, dass das arzneimittelrechtliche Zulassungserfordernis nicht durch eine großzügige Zuerkennung von Versorgungsansprüchen unterlaufen werden darf.
Off-label-use und Notstandsbehandlung ausgeschlossen
Auch einen zulassungsüberschreitenden Einsatz (Off-label-use) lehnte das Gericht ab. Hierfür reicht die therapeutische Empfehlung der behandelnden Ärztin allein nicht aus. Zudem fehlte es an einer lebensbedrohlichen Erkrankung als Voraussetzung für eine Notstandsbehandlung.
Prüfungsrelevanz
Der Fall berührt mehrere examensrelevante Bereiche. Im Mittelpunkt steht die Abgrenzung des GKV-Leistungskatalogs nach dem SGB V: Leistungspflicht besteht grundsätzlich nur für zugelassene Arzneimittel im Rahmen ihrer Indikation (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3, § 31 SGB V i.V.m. AMG). Ausnahmen greifen beim Off-label-use nur unter engen Voraussetzungen, die das BSG in seiner „Rechtsprechung zur Nikolaus-Entscheidung" (BVerfGE 115, 25) konkretisiert hat: Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung, keine Behandlungsalternative, begründete Aussicht auf Therapieerfolg. Das LSG verneinte diese Voraussetzungen hier vollständig. Auch der verfassungsrechtliche Einwand – Ungleichbehandlung nach Art. 3 GG – schlug nicht durch: Der Gesetzgeber hat beim Zuschnitt des GKV-Leistungskatalogs weiten Spielraum.
